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Cuando Era
Los Pacientes Duran Visita |
Mes |
alto |
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¿El paciente esta experimentando
actualmente dolor o sensibilidad?
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Si |
No |
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¿Como usted describira la salud dental
total de los pacientes?
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Tire hacia abajo:
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¿Como usted se prepone pagar
los servicios dentales de los pacientes?
Seguro, Efectivo, Cheque
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Tire hacia abajo:
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| ¿La condicion ha sido
diagnosticada por otro dentista? |
Si |
No |
Si si, describa brevemente
las necesidades dentales inmediatas.
(si no, salto a la
pregunta siguiente) |
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Esta usted los servicios dentales que
buscan para se
¿o el otro miembro de la familia?
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Uno mismo
Numero En Familia
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Miembro De la Familia
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Como esta confiada
es usted a mantener
¿/ mejorando la salud dental de los pacientes? |
Buen dental que
mantiene
la salud es: |
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| ¿Que factor es una
mayor preocupacion al seleccionar a un dentista? |
Precio |
Calidad |
| Describa por favor
brevemente cualesquiera necesidades especiales, preocupaciones o history/medications
medico que nos ayudara mejor a satisfacer su peticion |
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Nombre: |
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Direccion De la Calle:
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Ciudad: |
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Estado: |
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Codigo postal:
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Direccion Del Email:
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Numero De Teléfono:
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Por favor contacto por Phone o
E-Mai l: |
Telefono |
Email |
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La Mejor Hora De llamar:
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